2021年临床执业/助理医师实践技能考试第三考站——基本操作,考试时间为10分钟,在考场中不少考生不知所措,其实就是操作顺序记忆的不清楚,下面文都医考小编就将“基础操作技能的操作步骤”整理出来,分享给即将步入考场的你!

操作步骤共性小结

1.自身准备——帽子、口罩

2.物品准备——拿够物品、查仪器

3.病人准备——轻摆(前后)、爱伤、告之目的

4.具体操作——注意爱伤及无菌观念

动、静脉穿刺术操作步骤

  以桡动脉穿刺为例:

  1.腕下垫纱布卷,背伸位,常规皮肤消毒、铺洞巾。

  2. 术者戴好帽子口罩,立于病人穿刺侧,戴无菌手套,以左手示指和中指在桡侧腕关节上 2cm 动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。

  3.右手持注射器(肝素生理盐水冲洗),在两指间垂直或与动脉走向呈 40 度角刺入。如见鲜红色血液流人注射器,表示已刺入动脉。

  4.用左手固定原穿刺针的方向及深度,右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕,迅速拔出针头,局部加压不得少于 5 分钟。

胸腔穿刺术操作步骤

  1.病人取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂,自然呼吸。卧床者可取半坐位,患侧前臂上举抱于枕部。

  2.穿刺点可行超声波定位,或选在胸部叩实音最明显部位进行,一般取肩胛下角线或腋后线第 7~8 肋间;也可选腋中线 6~7 肋间或腋前线第 5 肋间、为穿刺点。包裹性积液最好结合 X 线或超声定位,以确保穿刺成功。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第 4~5 肋间。

  3.戴无菌手套,常规消毒皮肤,覆盖无菌洞巾。

  4.选下一肋骨的上缘为穿刺点,用 2%利多卡因局部麻醉,先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变,然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。

  5.术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺入,当针锋抵抗感突然消失时,表明已穿入胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管,穿刺前应关闭三通针,先将胶皮管用止血钳夹住,然后进行穿刺。穿入胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通,或松开胶皮管止血钳,抽取胸腔积液。

  6.抽液结束后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,胶布固定。

腹腔穿刺术操作步骤

  1.根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位,并尽量使病人舒适,以便能耐受较长手术时间。

  2.选择适宜的穿刺点,左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外 1/3 交点处(不易损伤腹壁动脉);侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全,常用于诊断性穿刺; 脐与耻骨联合连线的中点上方 1.0cm,稍偏左或偏右 1.0~1.5cm 处,无重要器官且易愈合;少数积液或包裹性积液,可在 B 超引导下定位穿刺。

  3.戴无菌手套,穿刺部位常规消毒及盖洞巾,用 2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。

  4.术者用左手固定穿刺部皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,然后倾斜后再垂直刺于腹膜层,待感针峰抵抗感突然消失时,表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水,并将抽出液放入试管中送检。作诊断性穿刺时,可直接用 20ml 注射针及适当针头进行。大量放液时,可用 8 号或 9 号针头,并在针座接橡皮管,再夹输液夹子以调节速度,将腹水引入容器中以备测量和化验检查。主要放液不宜过多过快,肝硬化患者一般一次不宜超过 3000ml。

腰椎穿刺术操作步骤

  1.体位:病人侧卧位于硬板床上,背部与床面垂直。头向前胸部屈曲,双手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。

  2.确定穿刺点双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第 3~4 腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。

  3.戴无菌手套,常规消毒皮肤,盖洞巾,用 2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。

  4.术者左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针,以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺人。成人进针深度约 4~6cm,儿童则为 2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时,有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出,可见脑脊液流出。

  5.测量脑脊液压力放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为 70~180mmH2O,或 40~50 滴/分钟。Queckenstedt 试验:是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后,助手先压迫一侧颈静脉约 10 秒,再压迫另一侧,最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后,脑脊液压力迅速升高一倍左右,解除压迫后 10~20秒,迅速降至原来水平,此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升,去除压力后压力缓慢下降,示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。

  6.撤去测压管,根据检测要求收集脑脊液送检。

  7.插入针芯后,拔出穿刺针,盖消毒纱布并用胶布固定。

骨髓穿刺术操作步骤

  1.选择穿刺部位:髂前上棘穿刺点:位于髂前上棘后 l~2cm 的髂嵴上;髂后上棘穿刺点,位于骶椎两侧,臀部上方突出的部位;胸骨穿刺点:胸骨柄或胸骨体相当于、二肋间隙的位置;腰椎棘突穿刺点:位于腰椎棘突突出处。

  2.体位:胸骨和髂前上棘为穿刺点时,病人取仰卧位;棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位;髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。

  3.术者带无菌手套,常规消毒局部皮肤,盖无菌洞中,用 2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。

  4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约 1.0cm,髂骨穿刺约 1.5cm)。术后左手拇指和示指固定穿刺部位,右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时,应保持针体与胸骨成 30~40。)。针尖接触骨质后,左右旋转针体,缓慢钻刺,当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时,表示针尖已进入髓腔。

  5.拔出针芯,放在无菌盘内,接上10ml 或 20ml 无菌干燥注射器,用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸 0.1~0.2ml 用作制备骨髓涂片,若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养,应在制备骨髓涂片后再抽吸 1~2ml 骨髓液送检)。

  6.抽取的骨髓液滴在载玻片上,迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。

  7.若未能抽出骨髓液,应再插入针芯,稍加旋转针体,或再钻人少许或退出少许,拔出针芯,再行抽吸。若仍抽不出骨髓液,则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。

  8.抽吸完毕,插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处,右手将穿刺针一起拔出,随即将纱布盖住针孔,并按压数分钟,再用胶布将纱布加压固定。

 

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